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独家丨上海女性乳腺癌发病率为何居全国之首

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撰文/朱毅(中国农业大学博士生导师)

2018年9月,世卫组织下属国际癌症研究机构IARC发布了《2018全球癌症统计数据》,乳腺癌发病率和死亡率双双夺魁,堪称全球女性的第一大癌症杀手。

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“多生孩子不容易得乳腺癌“的说法可谓路人皆知,专家这么说,百姓这么信,中国这么讲,外国这么看。

2014年6月发表在《柳叶刀·肿瘤学》Lancet Oncol上的一篇关于中国乳腺癌现状的文章,还有理有据地把中国女性发病率增高,归因于中国女性社会经济地位的提高,以及独生子女这种特殊的生育模式。

2017年5月,世界癌症研究基金会WCRF和美国癌症研究所AICR分析了1,200万妇女和26万乳腺癌患者的研究数据后,联合发布《饮食、体重、身体活动与乳腺癌关系的报告》,掷地有声地说母乳喂养可以降低母亲乳腺癌的风险。

但是,2018年12月11日,美国北卡罗来纳大学的Nichols教授研究组颠覆了这个“常识”,文章发表在美国医师协会主办的《内科医学年鉴》Annals of internal medicine上,希望女性和医生们,不要固执地认为生孩子总是有保护作用,要充分认识到近期分娩是年轻妇女患乳腺癌的危险因素。

这篇文章一共有43位作者,主要资金来源是雅芳基金会、美国国家环境健康研究所、英国国家卫生服务和乳腺癌研究中心。

研究组对15项前瞻性研究的数据进行了统计分析,覆盖了889,944名年龄小于55岁,平均年龄41.8岁、之前无乳腺癌病史的妇女,在追踪随访的11年期间,18,826名参试妇女被诊断为乳腺癌,发病率约为2%。

综合这项研究的论点,有以下几个重要发现颠复了人们的常识:

1、生孩子女性的乳腺癌风险在生育后5年左右达到顶峰,是未分娩女性患乳腺癌风险的1.8倍。在分娩后的20年中,女性患乳腺癌风险水平不断下降,最终回到了和未生育女性相同的水平。

2 生育越多、则乳腺癌风险上升相应越多。

3头胎生得越晚,风险越高,25岁以前生育不增加风险。

4有乳腺癌家族史、又生育小孩的,风险高了3.5倍。

5没有发现哺乳有助于降低乳腺癌风险,不排除保护作用可能在女性老了以后才显现出来。

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文章作者这出“对台戏”,唱得有理有据,认为这些不同的观点,可能对如何降低乳腺癌风险具有启示意义,但也坦言这项研究有遗憾,没法完全区分是怀孕时就患上了乳腺癌,还是生孩子后没多久就诊断出的乳腺癌,母乳喂养数据也不能确切保证每一个孩子都母乳喂养了,最近一次出生孩子的母乳喂养状况可能会被错误分类。

不可否认,这篇文章的研究结论给乳腺癌风险因素的民间“常识”,来了一个力度很大的矫正。大数据分析的魅力就在于此,不动声色地挖掘出看似意料之外,想一想,又是情理之中的现象。

以往,我们都认为怀孕和哺乳能减少女性一生中月经的次数,从而减少了暴露于内源性激素的时间,降低了乳腺癌风险;同时,怀孕和哺乳或许促进乳腺细胞分化成熟产生乳汁,而分化细胞比未分化的细胞可能更难转化为癌细胞。

这篇文章作者也分析了生孩子后乳腺癌风险增加的可能原因,妊娠期乳腺细胞增殖,这可能会触发处于蛰伏状态的肿瘤细胞加速生长,第一次生育的年龄越大,伺机而动的肿瘤细胞数目越多,所以风险越大。

另外,生产后乳腺泌乳的微环境,也可能促进癌细胞迁移和转移,这也符合产后诊断的晚期乳腺癌比妊娠期更多这个观察结果。

通俗的解释,就是乳腺细胞受激素刺激发生变化比休养生息的乳腺细胞更容易招惹上癌症。

中国乳腺癌真实发病率数据可靠吗

不过,纠偏而已,一个研究结论只能算是提供一个角度的风险警示。所谓风险因素,就是影响女性患上乳腺癌机会的因素,有些增加乳腺癌的风险因素,至今还是未知的。不过,就算一个女性暴露于一项,甚至几项风险因素下,并不意味着她一定患乳腺癌,有些患乳腺癌的患者,可能只暴露于很少的风险因素,甚或没有已知的风险因素,但还是不幸患病了。

另外,风险有绝对风险和相对风险之分,不难理解,在对相对风险和绝对风险的选择表述和感受中,研究者、传播者和读者各不相同。

先按照中国乳腺癌真实发病率万分之三来打个比方,假设10,000名生了孩子的女性中有4个人会在5年内罹患乳腺癌,同样年龄但没生孩子的则只有2个人患乳腺癌,生孩子提高了100%的风险,但这100%是二者比较的相对风险,绝对风险其实只提高了0.02%,也就是10,000人中就是4人或2人的差别。相对于“100%”而言,“0.02%”简直不值一提,不会达到任何震慑效果。

这项研究中最惊悚的数字就是生育女性患乳腺癌风险増加80%,是未生育的1.8倍,这两个表述数值指的都是相对风险。一眼看上去,一耳朵听进来,很多人觉得80%、1.8倍,这风险高得不得了啊,然而实际上并非如此。相对风险1.8,对应的实际风险绝对值只有极小的升高。在41-45岁的年龄之间,相比没生孩子的,每10万名在过去3-7年间生过孩子的女性,只多了41人患上乳腺癌。群体相对风险确实增高了,但由于年龄是乳腺癌主要的风险因子,因此生育带来的个人绝对风险依旧很低。

另外,这项研究中生一胎和两胎的风险差不多,这对想生二孩的妈妈来说是个定心丸,一个是生,两个也是生,那就生两个吧。

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这是在掰着指头算数学,但主要目的是看懂数据背后的数据,发布安民告示,让想生孩子、生了孩子的妇女看到这个研究结果,心里不慌。

生孩子和乳腺癌:不得不说的其他事

足月妊娠会增加风险,那么自然流产、人工流产呢?

这篇文章中没有涉及这个问题,但这些生育和乳腺癌关系的问题,都随着这篇文章抛砖引玉跳出来了。

早在2009年,美国妇产科医师学会就得出了结论,人工流产与随后乳腺癌风险的增加之间没有因果关系,人工流产、自然流产女性患乳腺癌的风险与其他女性相同,除了乳腺癌之外,其他癌症似乎也与人工流产或自然流产史无关。尽管人流在乳腺癌这里没生事端,伤害女性健康的事实必须正视,定该尽量避免。

吃避孕药会增加乳腺癌风险么?

使用避孕药物对乳腺癌风险的影响还需要更多研究来确证,但目前多数研究结果都提示会增加乳腺癌发病风险,2012年的一项研究发现避孕药吃得越早,发病年龄就越早。18岁以前就开始吃,比30岁以后才吃的,乳腺癌发病年龄平均提前4年,所以最安全的避孕方式还是避孕套。

正常自然生育都会增加乳腺癌风险,那么试管婴儿这种高强度激素刺激的辅助生育手段,情况又如何呢?

做试管婴儿是桩很辛苦的事情,先要用促性腺激素释放激素抑制月经,再用促性腺激素刺激卵巢,获得高于正常10倍的雌孕激素水平,在取卵前还要注射人绒毛膜促性腺激素,受孕后还要持续注射孕酮保证胚胎种植和发育。丹麦随访8年的87043例进行试管婴儿的女性,荷兰追踪近15年试管婴儿的妈妈,都显示乳腺癌的患病风险并无明显升高。

乳腺癌患者怀孕,会不会刺激乳腺癌复发呢?

美国2017年发表的一项研究认为,怀孕对于乳腺癌幸存者不会带来更大的复发风险。这项研究进行了平均7年以上的追踪,即使是ER阳性乳腺癌患者怀孕,也没有比不怀孕的有更高的乳腺癌复发率。

上海女性乳腺癌发病率为何居于全国之首

释疑解惑后,再回过头来看这项研究,当然是他山之石可以攻玉,提醒中国女性和中国医生,不要因为生育而对乳腺癌预防掉以轻心,反而要在宝宝诞生后,更加警惕乳腺癌的魔爪袭来。

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由于中国女性发病中位年龄是48-50岁,比美国早10年,因此对中国女性来说,第一胎晚生导致的风险会超过平均值。如果25岁前没生孩子,三四十岁才生了第一个孩子,或者四十多岁才赶着二胎政策又要了一个,那么乳腺癌筛查年龄就要自觉提前。

当下,全球每年约120万名女性被确诊为乳腺癌,每年有50万女性因乳腺癌死亡。据2017年《中国肿瘤登记年报》显示,乳腺癌居我国女性恶性肿瘤发病率首位,为28.42/10万,每年新发病例约27.9万,并以每年2%左右的速度递增。虽说我国发病率是甩尾巴的倒数第二,但我国人多啊,论发病人数和增速,就又名列前茅了。

估计上海女性很不认同这项研究结果,上海总和生育率属于全世界最低行列,但乳腺癌发病率是全国最高。总体来看,经济发达地区乳腺癌发病率是欠发达地区的2倍。

欠发达地区女性生育更多,尽管之前研究认为哺乳可以降低乳腺癌的发病风险,但哺乳时间1.5到2年时这种保护效应才最大,中西部女性应该也很难做到。20岁前首次足月妊娠的,比30岁后首次足月妊娠的乳腺癌风险降低一半,但这种风险的降低仅限于激素受体阳性的乳腺癌,这么早的生育年龄就是中西部也不算主流。

说来说去,生育和癌症风险的关系还是一言难尽,这项研究至多就是做了点添砖加瓦的事情,不是一锤定音的效应。

以上种种,都是科学家努力在为女性提供更精准的风险预警,以便每一名女性可以按照自己的风险等级定制乳腺呵护计划。近期生育就算与乳腺癌的发生率增加有关,但这是无法避免的,只能从容应对。

每一个女子,都不能把幸运托付给不生孩子这样“风险可能降低”的因素,我国乳腺癌发病年龄早,就诊病期晚,依靠早发现,早诊断,早治疗才是正道。据9月12日,世卫组织下属的国际癌症研究机构IARC发布的《2018全球癌症统计数据》, 一名活到90岁的美国女性,一生乳腺癌平均患病率为12%,不严谨但通俗易懂的解释就是,8名美国女性中就可能有1名,在一生的某个时刻罹患乳腺癌,就这样高的发病率,美国癌症研究中心估计,如果不喝酒,不过重,有运动,美国可以减少三分之一的乳腺癌病例。

每一个女子,自己能掌控的降低风险的最有效办法,就是从均衡膳食、适度运动、优质睡眠这些生活方式入手,随便哪一样做好了,都比不敢生孩子强。

千万别忘了,乳腺癌最大的风险因素是性别,年龄排第二。例如,在美国30—39岁年龄段女性只有0.43%被诊断出了乳腺癌,但在60—69岁年龄段,这个比例猛增,变成3.65%。既往研究和这篇文章都支持年轻时生孩子的远期保护作用,将会在一生中最危险的时刻显身手,长远来看,生还是比不生强。

我国法定结婚年龄是全世界最高的,从保护女性健康的角度出发,可以考虑降低女性婚龄到18岁,让25岁前完成生育成为可能。

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