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独家丨平均年薪210万元:美国医生为何仍“哭穷”

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撰文/詹涓

美国排名第二的最佳职业

故事要从physician assistant forum的一段问答开始。这是个专门向医生和医师助理开放的论坛,一个网友问热心群众,她是否应该去位于凤凰城的梅奥诊所分院从事肿瘤科医师助理的工作。所谓医师助理是个介乎于医生和护士之间的工种,可以在医生指导下进行问诊、制定治疗方案、协助手术等。

医院提供的条件是这样的:

全职,周一到周五,早8点-下午4点半,周末不加班、不值班,每天通常看10个病人。薪金为109500美元,带薪假期为28天,为7天医学进修提供4000美元奖金,此外提供养老金并报销搬家费。

网友们的建议呢?去啊。熟悉梅奥体系的人表示,10.9万美元的薪酬只是医师助理这份工作的起步价,雇员的收入每年都会有提升,而且在这所医院,每个人都以病人的利益优先,因此不存在任何扯皮的事情——总而言之,工作很纯粹,报酬很优厚,休息很充裕。

这大概就是梦想中的工作了吧。

从种种数据上来看,美国医生、医师助理乃至护士、药剂师的收入都处在领先水平,而且绝大多数医疗行业从业人员都有着强烈的职业自豪感,社会地位极高,这与他们的中国同行构成了明显差距。

美国医生的收入究竟有多高

根据美国职场网站Glassdoor的最新薪金数据分析,在全美25个待遇最好的职业中,有18个属于两大门类:医疗保健和科技。

在美国,收入最高的职业就是医生,年基本薪酬中位数为195842美元;第二名为药房经理,基本年薪是146142美元;第三名则是药剂师,为127120美元。此外,医师助理排在第7(108761美元),执业护士位居第9(106962美元)。

《美国新闻和世界报道》每年则会做一个“最佳”职业排名,综合考量收入、工作-生活平衡和发展潜力等指标,今年该媒体将冠军颁发给软件工程师,第二名到第四名则分别由牙医、医师助理和执业护士摘取。

美国专业医疗网站Medscape每年都会统计全美医生的薪水,今年有超过2万名医生接受了该网站的调查。结果发现,医生的平均年收入为29.9万美元,其中专科医生平均收入为32.9万,初级保健医生(也叫家庭医生)的收入是22.3万美元,而且自该网站调查以来,医生的收入每年都有稳步增长。

具体到执业医师这个行当,各科室的医生待遇分别如何?在2018年,收入最高的专科是整形美容,平均收入高达50.1万美元,第二名是骨科,第三名是心血管专科。而收入排名倒数第一-第三的分别为公共卫生/预防医学(19.9万美元)、儿科(21.2万美元)、糖尿病和内分泌(21.2万美元)。

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从族裔来看,白人(高加索)医生的收入最高,为30.8万美元,亚裔也相当不错,以29.3万美元的数字排名第二。相应地,有63%的白人医生和58%的亚裔医生表示目前的薪酬很公平合理,而黑人医生对此的满意度仅为45%。

美国的医院分为非营利机构、营利机构和政府及地方公立医院三种。一般来说,在营利性质的私家医院工作薪水最高,比如著名的纪念斯隆凯特琳就属于这一类别,其肿瘤研究部门主任的收入达到了90万美元。

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大学医院和其他公立医院的医生收入相比之下略低,但他们属于政府公务员性质,享受非常好的医保和退休金福利。不太好的一点是既然是公务员而非私家医院员工,按照《公开信息法案》的要求,他们的一切收入都是公开透明的,可以在本州雇员数据库中搜索到。比如著名的MD安德森肿瘤医院,它就挂靠在德克萨斯州立大学体系中,所以我们可以轻松地查出该院所有职员收入。在今年刚刚获得诺贝尔生理医学奖的詹姆斯·艾利森(James Allison)医生年薪为47.5万美元,免疫科的另一位学术大牛、长江学者孙少聪医生年薪为29.7万。

至于文章中一开始提到的梅奥诊所则是非营利机构的代表,其薪酬结构非常特别,采取年薪制,薪水跟年资、看诊量、手术量都无关,薪金结构也非常扁平,小医生和大主任之间差异不大,也就是所谓的吃大锅饭。美国还有些著名的医疗机构,比如克利夫兰诊所和凯泽永久集团也都采取了类似的授薪制度。由于大家收入都在20-50万这个区间内,而且身处的团队同伴都非常优秀,因此即使是吃大锅饭,医生们也都吃得心满意足,同事之间关系很和谐。

医生们收入不少,工作时间怎样呢?调查显示,56%的医生每周看诊30-45个小时,70%的医生每周在病案和行政工作上要花10个小时以上时间。而在谈到工作中最感满足的部分时,27%的医生表示是“病人的感激(或者与患者的关系)”,24%的医生说是“我在做这份工作/寻找答案、诊断方面非常拿手”,还有23%的医生认为在于“我在让这个世界成为更好的地方”。相比之下,选择“赚钱”的仅有13%。

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总体来说,美国医生看来对自己的职业普遍非常满意,有77%的医生表示如果一切从头来过,依然会选择医学这行。

在美成为医生前的代价:平均负债三十万美元

当然,但凡看过美国医疗剧的观众都会知道,做医生这行压力是免不了的,在Medscape对超过1.5万名医生做的另一项抑郁调查中,显示出光鲜亮丽的医生袍下,不那么令人自在的另一面。这项调查显示,42%的受访医生表示自己“精疲力竭”,3%的医生承认自己处于临床抑郁水平。不过这个数字并不十分惊人,根据美国心理卫生研究所的统计,在过去一年中,有6.7%的成年人经历过至少一次重度抑郁发作。医生们将自己的心理状况主要归咎于行政事务过多(56%)和工作时间过长(39%)。35%的医生说,多得到些酬劳减轻经济压力,就能改善自己的精神状态。

为什么美国的医生会经济压力这么大?这跟其收入高有着直接的联系:医生们要学很多年才能出头,而医学院的费用又高得邪乎,谁都是背着一身债终于取得了职场的一席之地,头几年的工作,大家都要忙着还债,如果是更有野心,想要开自己的诊所,那么还需要租场地、招聘人、买器械,那将是又一笔高额债务。

算算看,在美国要想成为医生,需要读4年本科,公立学校每年平均是22826美元,私校还得翻番,如果家里完全不支援,毕业时已经负债10万美元;接着是4年医学院,公立学校一年是32993美元,私立为5万多,这还没计算房租、医保、伙食费等杂费,四年总共负债20万。在进入接下来少则3年(将成为家庭医生)、多则7年(将成为专科医生)的住院医生涯时,小医生已经深陷债务大坑,背负着30万美元的借贷了。一般住院医平均收入是一年5万美元,但每月要花1753美元用于偿还学生贷款。针对这部分负债高、偿还能力强的学生,美国包括富国、花旗、大通在内的主流银行都提供了专门的医学院贷款项目,目前联邦学生贷款的利率现在已经升至5.05%。

也就是说,如果一切顺利,从进大学起要从事11年的学习和工作,才能成为一名家庭医生,如果希望成为专科医生,还需要多花至少2年。等到正式工作时,已经是起码29岁的人了。

此外,医生还是个淘汰率极高的工种,想要通过医生执业资格考试(USMLE)的全部三项考试(机考时每场考试长达8小时)就有着相当的难度,毕竟申请职位时,几乎所有医院都要求第一次通过;申请住院医也不一定能一次成功,今年有43909人申请美国各医院住院医项目,而开放的职业虽然创历史纪录,达33167个,但这仍然意味着有1万多人落选——很多经过数次面试失败的候选人在极度沮丧的情况下,很可能就此抛弃了做医生的梦想,转而从事其他行当。

这种高投入、高风险、高标准的行业特征,天然决定了在美国行医,薪水不可能低,但即使在这种情况下,医生仍然有可能面临经济窘境。Medscape的统计发现,在低于35岁的医生中,有60%还在还学生贷款;在35-49岁期间,继续还学生贷款的比例也有46%;甚至有2%的65岁以上老医生还在兢兢业业地还着读书时欠下的债。这点是中国人可能很难想象到的。

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高危职业:55%的医生至少受到过一次渎职指控

美国高校和医学院的费用实在是太高了,如果只是冲着挣钱,教育投资甚至不是一个明智的投资决策。美国人特别爱把医生和水管工的收入相比——两者是白领和蓝领职业的典型代表,结果可能非常让人震惊,水管工更早实现净值达到100万美元的“小目标”,可支配收入也更高。原因很简单,在医生们寒窗苦读的那些年里,水管工的技艺也在不断精进,从学徒工的2.8万元起渐渐升至近6万元,考虑到其不需要还债,税负也明显低于医生,根据波士顿大学经济学教授劳伦斯·科特里科夫(Laurence Kotlikoff)的计算,水管工每年的可支配收入为33243美元,而医生仅高出423美元,为每年33666美元。

除了债务,还有一把达摩克利斯之剑始终悬在医生们的头顶,那就是诉讼。在美国,客户对于医疗保健专业人员、律师、金融执业人员和建筑师在工作中的不当行为,可以提起“渎职”指控,由于医学是一门非常复杂、充满不确定性的科学,并非每次医疗行为都能那么精准妥帖,所以有统计发现,在美国有55%的医生都曾受到过至少一次渎职指控,而指控的主要原因主要是误诊/诊断延误(31%)、治疗/手术并发症(27%)和治疗结果不佳/病情进展(24%)。

2015年的数据显示,68%的起诉会被放弃、驳回或撤销,在进入正式举证和检控环节后,88%的案子也会判被告胜诉,但是医生平均还是得拿出3万多的辩护费,而且万一败诉的话,赔偿款中位数更是高达27.4万美元——所以未雨绸缪的医生们还得花钱买另外一种保险:医疗专业责任保险。保费按照专业划分和区域相差很大,如果你从事的是妇产科,身在加州,那么每年的保费低可为16240美元,高可达71082美元。这笔费用99%是由其雇主承担的,但一旦惹上官司,随后的调查、停职、上庭等一连串反应仍然会让医生们背上沉重的精神负担。所以和他们的中国同行一样,为了避免被告,一些医生会通过“防御性医疗”,也就是多提供检查、治疗和会诊,以使医疗行为更加周密,哪怕部分检查或许并无必要。

当然,这并不是鼓吹新的读书无用论,不管是给病人开刀治病救人,还是给客户清理下水管道,救主妇于水火之间,从业者都能得到幸福和满足,这才是关键。根据盖洛普最新的调查结果,在美国最受人信任的职业中,护士、医生、药剂师分列第1、第4和第5名。

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中国医生的阳光收入“惨不忍睹“

不只是美国,其实日本、德国或者任何发达国家,医生都属于高收入人群。然而在中国,医生偶尔露个富可能还会被质疑。

2016年,成都某三甲医院泌尿外科副主任医生任黎明在网上晒出新买的一件一万多元的羽绒服,引发了许多非议。任黎明在接受媒体采访时大大方方地晒出收入:当医生的年收入是20多万,各种讲课、多点执业收入差不多,此外他还有其他投资,因此年入过百万。任黎明还强调称,“医生挣钱多不会增加医患矛盾,反而能缓解。医生的收入高了,医疗回扣等灰色收入,对他就没有吸引力了。”

中国大陆医生的阳光收入确实不算太高。按照今年中国医师协会公布的《中国医师执业状况白皮书》,男性医生年平均工资是78702.83元,女性年平均工资是73294.47元。相比之下,今年国家统计局的资料显示,2017年全国城镇非私营单位就业人员年平均工资为74318元——所以女医生的工资甚至还没跑赢全国平均线。

从收入结构来看,最致命的问题在于定价滞后,各种体现出医生医疗技术水平的服用费用畸低,在北京三甲医院的特级护理服务,每小时收费12块,还不如请护工的收费;一天的床位费是50块,还不如周边最便宜的小旅馆的费用;手术费20多年没变过,医生的基本手术提成才7%,导致一台五六个小时的大手术才能挣100多,其他岗位,比如手术助理和护士的分成就更少;很多医生几乎没有正常休假,但加班拿不到加班费几乎是公立医院的普遍现象,即使有也极低,所以很多医生抱怨说,加一晚上班,连停车费都赚不回来。

部分医生于是从其他地方找补:处在行业中上层的医生可以参加一些有偿的药企讲座;技术好的更可以去外院“走穴”做手术(恐怕病患为了这类俗称“飞刀”而支付的劳务费更能代表医生技术真实的市场价值);在开药品或器械时获得回扣;以及收取红包。医生灰色收入能达到多少,这无法揣测也根本没办法统计,但按照钟南山院士的说法,大医院的医生收入基本合理,但这个收入主要不是来自政府,而是来自患者,医生收入的相对合理性与收入来源的不合理性存在尖锐的矛盾。

需要指出的是,包括美国、德国等发达国家的医生也有灰色收入,即从企业机构获得的收入,包括讲课费、招待费用、咨询费、股份期权等,这部分收入是合法所得,但政府要求必须公开,比如德国在2016年要求各类灰色收入登入“隐性收入数据库”;而在美国,根据2010年通过的“公开报酬项目”,从2013年起,药企需要将向医生和教学医院支付的所有费用全部填报公布,在网上一览无余。加州圣迭戈大学的学者通过网上公开资源统计后发现,2015年,美国医生从生物医疗公司获得的收入高达24亿美元。在超过93万名美国医生中,有约45万人接受过灰色收入,比例达48%。

加州大学的研究者对灰色收入表达了一定的顾虑:“尽管医生可能认为自己始终遵守道德实践和职业精神,但许多人没有意识到行业关系对他们决策的潜意识偏见。公司可能会优先向利润丰厚的专科医生(如心脏病专家)推销,因为这些医生会影响非专科医生的处方实践。”所以现在在美国已经有部分医疗中心限制医药代表出入。

可以看到,名医和基层小医生在这方面的差距极大。前头提到了MD安德森的诺贝尔奖得主艾利森医生,他的妻子帕德玛尼·沙尔马(Padmanee Sharma)跟他是免疫科的同事,也是行业权威,她拿到的药企费用就高于全国中位数和肿瘤专科的中位数,达到近3万美元。

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我们再随便找一位在普通医院就职的医生看看,他一年所得的馈赠仅为50块出头,每笔仅10块多,应该就是和医药代表吃了个非常朴素的工作午餐,对方帮忙付了账。这也从另一个角度说明,这个登记制度真的很严格了。

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中国的医生中还有一个特殊的群体:乡村医生。总共130多万的村医要负责几亿农民的基础保健工作,身处自然条件恶劣地区的村医更需要常年背着医疗包翻山越岭出诊。但他们没有编制,没有固定工资,占收入大头的公卫补贴要跟服务人口数挂钩,随着乡村空心化越来越严重,大量年轻人外出务工,村医面临着收入低、工作要求高的处境。和城里的医生不同的是,这部分医生通常文化水平偏低,年龄较长,服务的人群主要是村里的老人和留守儿童,连获得灰色收入的机会都没有。

收入低是一方面——至少阳光收入低,很多医生即使拿着不错的灰色收入,也时常战战兢兢;另一方面在于中国的医生压力大,执业环境不佳。虽然医疗纠纷数量和涉医违法犯罪案件数量自2013年以来实现连续5年“双下降”,尤其是暴力伤医案件显著下降,但仍有62%的医师认为执业环境没有改善,50%的医护人员认为工作没有得到社会认可,集中表现在多数医生在工作场合都曾遭受过病人和家属的语言暴力或一定程度的肢体暴力;大多数医生经历过不同程度的医疗纠纷;以及医生认为自己的工作没有获得服务部门和全社会的理解与尊重,很多医生在生理和心理的重压之下,长期带病工作。

当然,生活不仅有数不清的加班和写不完的病案,不过很多医生也在实际工作中获得了病人的认可,有些家属发现医生护士忙到中午吃不上饭,会特意帮忙打包些外卖甚至自己亲手煲好的汤;很多病人在病愈后会每年给医生寄些当地的土特产,比如自己种的菜养的鸡;还有些老人花了很长时间纳了鞋垫送给喜欢的好医生……这些场景,可能所有医务工作者都曾经历过,它们比红包更有温度,也更能让医护人员再次体会到这份职业特殊的回报。

长期以来,对医生群体一味要求讲奉献,财政给予的拨款偏低,从医院到上级主管部门给予的关注和支持力度不够,导致医生们付出与回报不成比例,这是客观现实,我们注意到,近期包括广东、浙江、北京等地都在讨论提高医疗服务费用、改革医生薪酬结果,一轮轮的医改,是否真的能让医生获得更体面、更阳光的待遇?

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